胸痛是一种常见却又容易被忽视的症状。寒冷冬季及炎热的三伏天，胸痛已成为急诊病人中最常见的就诊病因之一。胸痛的疾病复杂多样，其中冠心病是最常见、危险性最大的胸痛病因之一。

       心脏每时每刻都在跳动，就好比一个泵，不断回收和泵出血液。心脏的主要构成成分是心肌，心肌的血液供应则来源于左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分支如果发生粥样硬化，就会造成冠状动脉管腔狭窄。动脉粥样硬化在早期往往没有明显症状，只有到了中晚期甚至冠状动脉完全堵塞，造成心肌供血不足或心肌坏死时，才会出现明显的症状。冠状动脉如果长时间完全阻塞就会造成心肌坏死，从而引发急性心肌梗死，而急性心梗最主要的症状就是胸痛。与心绞痛相比，心肌梗死引起的疼痛更持久更剧烈，有时可长达数天，且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到缓解。包括心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因为心绞痛时有时无或不严重，就忽视了必要的检查和治疗。

        典型的心绞痛并不是真正的剧痛，而是表现为阵发性前胸压榨紧缩感、压迫窒息感或闷胀感。这种疼痛主要位于胸部正中，也会放射到左前胸与左上肢。患者常常在从事体力劳动或情绪激动时发作。也有些病人的发作部位不在胸部正中或心前区，而是表现为牙痛、肩背痛、颈部僵硬或上腹部疼痛等。

　　胸痛也可见于非冠状动脉性心脏疾病如：

      （1） 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛：又称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。这类病人可有ST段移位，或者T波变化，应做普洛萘尔（心得安）试验，多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。

      （2） 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适

        ①早搏：早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质，还是伴随心脏疾病，必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。

        ②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联，ST段抬高呈弓背向下，可伴有心包压塞的症状和体征，以及全身症状，超声心动图可以确诊。

        ③心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史，仔细查体，观察心电图有无演变，系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。

        ④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

        ⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现，病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆，运动试验也可呈假阳性，心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态，常常有神经衰弱的临床表现，心脏彩超可确诊。

        ⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动，可听到夹层导致的异常杂音，两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱，下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查，考虑手术者应行主动脉造影。

        ⑦急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现，病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现，如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等；X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。

鹿邑真源医院重症医学科（ICU）  顾磊医师  陈佳慧医师